Sono quattro (e non sei) le dosi iniettate per sbaglio alla tirocinante

Sono quattro (e non sei) le dosi iniettate per sbaglio alla tirocinante

Redazione

di Redazione

E’ in realtà di circa 0,30 ml, corrispondente al quantitativo impiegato per 4 dosi di vaccino Pfizer-Biontech, il dosaggio iniettato per errore domenica 9 maggio alla 23enne tirocinante di psicologia clinica. La novità è emersa nel corso dell’audit interno effettuato dall’Asl Toscana nord ovest e terminato nella serata di ieri (10 maggio) all’ospedale Apuane di Massa, come riferisce la Asl in una nota.

Non sono state sei ma quattro le dosi in eccesso di vaccino Pfizer-Biontech somministrate per sbaglio domenica alla 23 tirocinante di psicologia clinica al Noa di Massa. La novità è emersa nell’audit effettuato dalla Asl terminato lunedì sera all’ospedale apuano per ricostruire i dettagli del clamoroso errore.

E’ la stessa azienda sanitaria in una nota a ricostruire l’esito dell’indagine. Da un’analisi accurata del flacone utilizzato è stato misurato un quantitativo rimanente di vaccino di circa 0,15 ml. La fiala ne contiene all’origine 0,45, dunque il siero iniettato è 0,30, ovvero quattro dosi.

Un particolare non da poco, fa notare la Asl, dal momento che la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari.

La giovane tirocinante, neolaureata, è stata dimessa lunedì vista l’assenza di effetti collaterali dopo 24 ore di osservazione. Sta bene ma è tenuta sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di Immunologia di Careggi.

Secondo la Asl si è trattato, quindi, di uno “scivolone cognitivo” nella fase di preparazione del vaccino, a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un’attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi.

Sul caso interviene anche l’Ordine degli Infermieri di Massa-Carrara. “Sicuramente occorre aumentare il livello di sicurezza, in una campagna vaccinale che raggiunge numeri importanti, dopo un anno intenso di lavoro e quando la stanchezza psico-fisica dei nostri professionisti inizia ad essere importante. Fondamentale garantire la turnazione del personale, intercettare gli errori latenti legati alla somministrazione di farmaci e, sicuramente, prevedere il doppio controllo prima dell’esecuzione della procedura. L’errore è umano anche per professionisti attenti e preparati.”